Гипоксия плода

ГИПОКСИЯ ПЛОДА — патологическое состояние плода, возникающее при недостаточном снабжении кислородом его тканей и органов и нако­плении углекислого газа в организме. Возникает как следствие патологи­ческих процессов в системе мать —плацента —плод.

Этиология, патогенез. Чаще всего гипоксия плода обусловлена плацентарной недостаточностью и нарушениями гемодинамики во время родов. Многочисленные этиологические факторы гипоксии плода можно разделить на три группы. К первой группе относят заболевания и патологи­ческие состояния беременной, приводящие к кислородной недостаточности или избытку диоксида углерода в ее организме (сердечно-сосудистые заболевания, особенно декомпенсированные пороки сердца, тяжелые заболе­вания легких, ведущие к нарушению газообмена, выраженная анемия, большая кровопотеря, шок, тяжелая интоксикация). Вторую (наиболее обширную) группу составляют нарушения плодо-плацентарного и маточно-плацентар­ного кровообращения: истинный узел пуповины, тугое обвитие плода пупови­ной, сдавление пуповины головкой плода и стенками родовых путей при родах в тазовом предлежании, разрыв сосудов пуповины при ее оболочечном прикреплении, преждевременная отслойка плаценты (нормально, низко рас­положенной или предлежащей)- тяжелый гестоз, перенашивание беременно­сти, несвоевременное излитие околоплодных вод, приводящее к длительному безводному промежутку, слабость родовых сил, быстрые и стремительные роды, дискоординированные сокращения матки. Третья группа включает патологию самого плода (гемолитическая болезнь, инфицирование, внутриче­репные травмы, пороки развития).

Степень выраженности изменений, возникающих в организме плода при гипоксии (независимо от ее причины), определяется длительностью и интенсивностью кислородной недостаточности. Тяжелая кислородная недо­статочность приводит к значительному нарушению кровообращения и мик­роциркуляции у плода: кратковременное повышение АД и тахикардия сменяются снижением АД и брадикардией- происходит сгущение крови и выход плазмы за пределы сосудистого русла, развивается отек тканей- повышается проницаемость и ломкость сосудистой стенки, что приводит к кровоизлияниям- снижается тонус артериол и прекапилляров, наступает стаз крови, часть капилляров выключается из кровообращения, и возникают участки ишемии- повышаются реологические свойства крови, что способству­ет агрегации эритроцитов. Накопление в тканях кислых продуктов обмена (ацидоз), изменение баланса электролитов под влиянием кислородной недостаточности приводят к внутриклеточному отеку, нарушению тканево­го дыхания. Нарушаются функции жизненно важных органов, что может стать причиной внутриутробной смерти плода, асфиксии новорожденного или внутричерепной родовой травмы

Клинические проявления, диагноз. Острая гипоксия плода чаще возникает во время родов (например, при аномалиях родовой деятель­ности, выпадении или прижатии пуповины, длительном сдавлении головки плода в полости малого таза), реже во время беременности (например, при разрывах матки, преждевременной отслойке плаценты). Она характеризуется быстро развивающимися выраженными нарушениями функции жизненно важных органов. О возникновении острой гипоксии плода свидетельствуют следующие признаки, выявляемые при обычном акушерском обследовании: нарушение сердечной деятельности плода — учащение (свыше 160 уд/ мин) или урежение (до 120 уд/мин и менее) сердечных сокращений, аритмия, глухость тонов, выраженное усиление или ослабление двигательной активности плода (в норме плод совершает около 5 движений в течение 30 мин)- наличие мекония в излившихся околоплодных водах при родах в головном предлежании. Подтверждают диагноз результаты специальных исследований: электро- и фонокардиографии плода- кардиотокографии- ультразвукового исследования (частота дыханий менее 20 или более 70 в 1 мин)- анализа околоплодных вод (рН менее 7,2, повышение концентрации диоксида углерода, изменение ферментативной активности и содержания гормонов).

Хроническая гипоксия плода может наблюдаться при экстрагенитальных заболеваниях беременной, гестозах, перенашивании беременности, несов­местимости крови беременной и плода, инфицировании плода и других осложнениях беременности. Она развивается постепенно, поэтому плод адаптируется к умеренному дефициту кислорода. Хроническая гипоксия нередко приводит к гипотрофии. При истощении компенсаторных реакций плода возникают те же расстройства, что и при острой гипоксии плода. Диагностировать хроническую гипоксию плода можно только при помощи специальных методов исследования и функциональных проб. Ультразвуко­вая биометрия плода и плаценты позволяет оценить особенности внутриут­робного развития. Электро- и фонокардиография плода дают возможность выявить изменение частоты сердечных сокращений, признаки поражения миокарда.

Для диагностики хронической гипоксии плода во время беременности применяют нестрессовый тест — регистрацию частоты сердечных сокраще­ний плода при помощи кардиомониторов без каких-либо воздействий на организм беременной. Признаки хронической гипоксии плода: длительная тахи- или брадикардия- более низкая или более высокая, чем в норме, вариабельность базальной частоты сердечных сокращений (менее 6 или свыше 25 уд/мин)- отсутствие акцелераций (кратковременных учащений сердечного ритма) при шевелении плода либо появление децелераций (урежений ритма) — спонтанных или при шевелении плода. Если изме­нений при нестрессовом тесте не выявлено, проводят стрессовый тест — ис­следование сердечной деятельности плода после внутривенного введения окситоцина.

При хронической гипоксии плода измененяются параметры централь­ной и периферической гемодинамики, определяемые при эхокардиографии плода во второй половине беременности и допплерометрии сосудов пупови­ны, аорты и мозговых сосудов плода. Изменения двигательной активности и дыхательных движений плода менее выражены, чем при острой гипоксии плода. Подтверждает диагноз хронической гипоксии плода и обнаружение примеси мекония в околоплодных водах во время амниоскопии или в излившихся околоплодных водах при родах в головном предлежании. Биохимические показатели околоплодных вод изменяются менее резко, чем при острой гипоксии плода.

С внедрением в клиническую практику кордоцентеза (пункция пупови­ны) стало возможным получать кровь плода для исследования рН, РО2, РСО2, мочевины, ферментов и др., что позволяет получить достоверные данные о состоянии плода.

Видео: Гипоксия плода

Лечение. При подозрении на хроническую гипоксию плода (например, при гестозе, экстрагенитальном заболевании) беременную необходимо госпи­тализировать или направить в диагностический центр для исследования состояния плода, выяснения причины гипоксии. Мероприятия, направленные на увеличение оксигенации плода, улучшение маточно-плацентарного крово­обращения и нормализацию обменных процессов плода, можно проводить в стационаре или амбулаторно. Назначают постельный режим, ингаляции кислорода с помощью маски и вдыхание 40-60%-ной кислородно-воз­душной смеси в количестве 4-5 л в 1 мин в течение 30-60 мин 1-2 раза в день. Хороший эффект получен при применении кислородного коктейля или кислородной пены. Для улучшения маточно-плацентарного кровообра­щения вводят сигетин в/в по 2-4 мл 1-2%-ного раствора в 20 мл 40%-ного раствора глюкозы 1-2 раза в сутки в течение 2-4 дней. Эффективны инфузии глюкозы с эуфиллином, курантилом. Положительные результаты при плацентарной недостаточности дает использование компламина внутрь или в/м. Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения и акти­вации метаболизма в плаценте применяют токолитики (бриканил, гинипрал) в виде в/в инфузий или внутрь- препараты, влияющие на метаболические процессы (АТФ, кокарбоксилаза, фолиевая кислота и др.)- для нормализа­ции коагуляционных свойств крови используют дезагреганты и антикоагу­лянты.

Во время родов применяют триаду Николаева, включающую ингаляции кислорода, в/в вливание 40 мл 40%-ного раствора глюкозы с 1 мл 10%- ного раствора коразола или кордиамина и 5 мл 5%-ного раствора аскор­биновой кислоты- эти мероприятия повторяют дважды с интервалом 10­15 мин. Показано также в/в введение сигетина по 2-4 мл 2%-ного раствора в 20 мл 40%-ного раствора глюкозы- уже через 5-15 мин после вливания нормализуется сердечная деятельность плода, исчезает брадикардия. В свя­зи с непродолжительностью действия препарата его вводят повторно че­рез 1 ч.

Видео: Токсикоз и гистоз. Гипоксия плода. ТДК-2006-4. Nazimova.com

В целях нормализации кислотно-основного состояния (КОС) проводит­ся ощелачивающая терапия в I периоде родов. При невозможности контро­лировать показатели КОС капельно в/в вводят 150-200 мл 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия с последующей инфузией 100 мл 10-20%- ного раствора глюкозы (скорость вливания 40-60 капель в 1 мин). Устранению ацидоза способствует также в/в введение кокарбоксилазы.

Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения при гипоксии плода в I периоде родов в/в вводят эуфиллин (10 мл 2,4%-ного раствора с 20 мл 40%-ного раствора глюкозы)- уже через 10 мин после инъекции нормализуется сердечная деятельность плода, повышаются РаО2 и рН крови, РаСО2 снижается. Курантил эффективен при хронической гипоксии плода и начальных признаках острой гипоксии, особенно связанном со стимуляци­ей родовой деятельности окситоцином. Курантил вводят в начале I периода родов в дозе 30 мг в/в струйно, а затем применяют длительную капельную инфузию препарата в 5%-ном растворе глюкозы со скоростью 1 мг/мин до конца родов. При выявлении первых признаков гипоксии плода на фоне частых и сильных схваток показана длительная инфузия Р-миметиков, обладающих токолитическим эффектом и способствующих нормализации родовой деятельности и улучшению состояния плода. После введения сосу­дорасширяющих и токолитических средств целесообразны ингаляции 60%- ного кислорода.

Во II периоде родов возможности лечебного воздействия на организм плода ограничены, поскольку не всегда удается устранить причины кисло­родной недостаточности. При в/в вливании глюкозы во II периоде родов следует одновременно вводить инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы во избежание гипергликемии у матери и плода. Показано введение АТФ (в/м по 40 мг), аскорбиновой кислоты (5 мл 5%-ного раствора в/в с 20 мл 40%-ного раствора глюкозы), витамина Bj (1 мл 6%- ного раствора в/м), глюконата кальция (в/в 10 мл 10%-ного раствора с последующим вливанием 20-40 мл 40%-ного раствора глюкозы). Лекар­ственные препараты следует вводить не только в начале II периода родов, но и ввиду кратковременности их действия ближе к моменту родоразрешения. Выраженный эффект дает в/в вливание 40 мл 40%-ного раствора глюкозы с 4 ЕД инсулина и 50-100 мг кокарбоксилазы за 10-20 мин до момента рождения ребенка.

При неэффективности терапии показано оперативное родоразрешение: во время беременности и в I периоде родов — кесарево сечение, во II пе­риоде родов — акушерские щипцы, вакуум-экстракция либо (при тазовом предлежании) извлечение плода за тазовый конец. До и во время операции обязательны мероприятия для улучшения снабжения плода кислородом и повышения его устойчивости к гипоксии. В I и во II периодах родов в про­цессе подготовки к операции желателен кратковременный токолиз (в/в введение 0,005 мг партусистена в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия) для восстановления маточно-плацентарного кровообращения. При выборе операции учитывают время, необходимое для ее проведения, влияние оперативного вмешательства и используемых при этом обезболивающих средств на плод и новорожденного. В целях предупреждения травмирования плода любая операция должна сопровождаться перинео- или эпизиотомией.

Видео: Кислородный коктейль при беременности

Прогноз при своевременном лечении хронической гипоксии плода, рациональном ведении беременности и родов благоприятный. Исход острой гипоксии плода зависит от причины ее возникновения, длительности течения и быстроты проведения лечебных мероприятий.

Профилактика: раннее выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний беременной, осложнений беременности и родов, контроль за со­стоянием плода.




Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *