Бесплодие

БЕСПЛОДИЕ — неспособность лиц детородного возраста к воспроиз­водству потомства в течение 1 года регулярной половой жизни (половые сношения не реже одного раза в неделю) без контрацепции. Примерно в 30% случаев бесплодный брак обусловлен нарушениями в репродуктив­ной системе обоих супругов. Для выяснения причин бесплодного брака необходимо тщательное одновременное обследование обоих супругов. Диаг­ноз бесплодия у женщины может быть поставлен только после исключе­ния бесплодия у мужчины и при положительной пробе, подтверждающей совместимость спермы и слизи шейки матки.

Если у женщины, живущей половой жизнью, ни разу не наступала беременность, бесплодие считают первичным, если в прошлом была хотя бы одна беременность — вторичным. Бесплодие может быть обусловлено анатомическими и функциональными изменениями маточных труб (не­проходимостью, нарушением перистальтики), спаечным процессом в малом тазу — так называемое трубно-перитонеальное бесплодие, реже патологи­ческими изменениями слизистой оболочки шейки или тела матки. Эти изменения затрудняют передвижение сперматозоидов из влагалища в мат­ку и маточные трубы, транспорт и имплантацию оплодотворенной яйцек­летки. В большинстве случаев анатомические и функциональные измене­ния матки, маточных труб, яичников, приводящие к бесплодию, являются следствием аборта и перенесенных воспалительных заболеваний матки и ее придатков. Кроме того, бесплодие может наблюдаться при пороках развития, опухолях матки и яичников, нейроэндокринных расстройствах и иммунологических нарушениях (возникновение антисперматозоидных антител в организме женщины). Эндокринными причинами бесплодия являются нарушения созревания яйцеклетки и выхода зрелой яйцеклетки из фолликула яичника в брюшную полость (овуляции) в результате заболеваний или нарушения функции яичников, надпочечников и (или) гипоталамо-гипофизарной системы. При этом выявляют отсутствие овуля­ции (см. Ановуляция), несколько реже неполноценную овуляцию — созрев­шая яйцеклетка не выходит из фолликула и подвергается обратному развитию, на месте неразорвавшегося фолликула возникает неполноценное желтое тело.

Выявление причин бесплодия у женщин начинают с тщательного сбора анамнеза (выясняют возраст родителей при ее рождении, течение беременности у матери, особенности детородной и менструальной функ­ции у близких родственников по линии матери и отца, заболевания, перенесенные в детстве, в период полового созревания и после начала половой жизни). Характер менструального цикла оценивают с помощью менструального календаря, графика базальной (ректальной) температуры и др. При нарушениях менструального цикла, проявляющихся отсутствием менструаций (см. Аменорея), удлинением интервалов между менструация­ми (олигоменореей), дисфункциональными маточными кровотечениями и др., проводят исследование органов репродуктивной системы в целях выяснения уровня поражения. Большое значение имеет определение содержания в организме половых и гонадотропных гормонов.

При нормальных показателях ритма и характера менструаций исследу­ют состояние маточных труб и брюшины малого таза для исключения так называемого трубно-перитонеального фактора бесплодия. С этой целью применяют гистеросальпингографию, а также хромосальпингоскопию — осмотр маточных труб во время лапароскопии с одновременным введени­ем в них через канал шейки матки растворов красящих веществ, что позволяет с высокой степенью точности определить состояние маточных труб и тазовой брюшины, а также яичников и матки. С помощью этого метода могут быть обнаружены хронический сальпингит, перитубарные спайки, малые формы наружного эндометриоза, небольшие кисты яичников и миомы матки. Применение гистероскопии дает возможность оценить особенности слизистой оболочки тела матки, выявить полипы, миому или внутренний эндометриоз матки.

Лечение бесплодия у женщин зависит от вызвавшей его причины. Лечение эндокринного бесплодия (обусловленного нарушениями овуля­ции) проводится женщинам, возраст которых не превышает 38 лет, при отсутствии у них соматических заболеваний. При ановуляции необходима терапия вызвавших ее заболеваний. В целях стимуляции овуляции по специальным схемам назначают кломифенцитрат- гонадотропины, получае­мые из мочи женщин, находящихся в периоде постменопаузы, содержащие лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны в соотношении 1 : 1 (пергонал, неопергонал, хумегон)- хорионический гонадотропин, получаемый из мочи беременных женщин. При гипоталамическом гипого- надизме, сопровождающемся ановуляцией, аменореей или опсоменореей, назначают препараты гипоталамических рилизинг-гормонов.

Стимулировать овуляцию необходимо под ультразвуковым контролем размеров доминантного фолликула и толщины эндометрия (диаметр преовуляторного фолликула около 20 мм, толщина эндометрия в конце фол­ликулярной фазы менструального цикла около 1 см). Желательно также следить за содержанием эстрадиола в крови. Дополнительным ориентиром, позволяющим определить наступление преовуляторной фазы, могут слу­жить показатели тестов функциональной диагностики — увеличение цервикального числа до 10-12 баллов, выраженный феномен зрачка (+++).

При бесплодии, связанном с нарушением лютеиновой функции, прово­дится патогенетическое лечение заболеваний, вызывающих нарушение функции яичников. Кроме того, во вторую фазу менструального цикла по специальным схемам назначают норколут, дюфастон, утрожестан, оказываю­щие лютеотропное действие, хорионический гонадотропин. Длительность лечения определяется индивидуально (как правило, не менее 3-4 менстру­альных циклов).

В целях стимуляции овуляции назначают синтетические эстроген- гестагенные препараты (оральные контрацептивы) в течение 3 мес- пол­ноценная овуляция возможна на фоне отмены препаратов. Используют также кломифенцитрат с 5-го по 9-й день менструального цикла и хорио­нический гонадотропин по достижении доминантным фолликулом преовуляторных размеров в тех же дозах, что и при ановуляции. У женщин с регулярным менструальным циклом должны быть устранены трубно­перитонеальные причины бесплодия и заболевания тела и шейки матки.

Для лечения функционального трубного бесплодия (нарушение сокра­тительной способности маточных труб) применяют психотерапию, седатив­ные средства, транквилизаторы, спазмолитики, блокаторы синтеза простагландина (напроксен, индометацин, ибупрофен, ацетилсалициловую кисло­ту — в пре-овуляторном периоде), сероводородные ванны, ультразвук в импульсном режиме, электростимуляцию маточных труб. При трубном бесплодии воспалительного генеза проводят лечение хронических воспали­тельных процессов придатков матки. Гидротубация при нарушении прохо­димости маточных труб в интерстициальном или истмическом отделе не эффективна, а при сактосальпинксе опасна. Повторные курсы гидротубации приводят к повреждению внутренних слоев маточных труб. Поэтому важно своевременное оперативное лечение трубного бесплодия. Абсолют­ное противопоказание к операции — туберкулез половых органов. Отно­сительные противопоказания: возраст женщины старше 38 лет, частые обострения хронического воспалительного процесса в придатках матки и перенесенный острый воспалительный процесс в течение предшествую­щего года, резко выраженный спаечный процесс в малом тазу, большой гидросальпинкс, при удалении которого останется не более 5 см маточной трубы. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах прово­дятся во время лапароскопии либо путем лапаротомии.

Для предупреждения реокклюзии маточных труб с первого дня после операции показана физиотерапия. В течение 4 мес после операции реко­мендуется контрацепция, предпочтительнее синтетическими прогестинами. При трубном бесплодии, в основном при непроходимости и отсутствии обеих маточных труб, применяется экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация эмбриона.

При иммунологическом бесплодии могут быть эффективны механи­ческая контрацепция, исключающая контакт эякулята с половым трактом женщины, в течение 6 мес- введение спермы непосредственно в полость матки- иммуносупрессия, достигаемая с помощью глюкокортикоидных пре­паратов.

Искусственное осеменение — введение спермы мужа (или донора) в половые пути женщины. В зависимости от методики введения спермы различают влагалищный, внутришеечный и внутриматочный методы искус­ственного осеменения. Влагалищный метод (введение спермы в задний свод влагалища) используют редко- он наиболее прост, но наименее эффективен, поскольку влагалищное содержимое может неблагоприятно действовать на сперматозоиды. Эффективность внутришеечного метода (введение спермы в канал шейки матки) недостаточна в связи с возмож­ностью образования антиспермальных антител в шеечной слизи. Наиболее приемлем внутриматочный метод — введение спермы в полость матки. Однако при титре антиспермальных антител в шеечной слизи более 1 : 32 они обнаруживаются и в полости матки- в подобных случаях перед введением спермы необходима неспецифическая десенсибилизация.

Искусственное осеменение спермой мужа проводят по следующим показаниям: со стороны мужа — гипоспадия, импотенция, отсутствие эякуляции, олигоспермия при нормальном строении и подвижности сперматозоидов- со стороны женщины — анатомические изменения шейки матки, не поддающийся лечению вагинизм, наличие антиспермальных антител в шеечной слизи. Противопоказания у женщин: острые и хрони­ческие воспалительные заболевания половых органов.

Перед осеменением необходимо исследовать сперму мужа, исключить трубно-перитонеальные и маточные причины бесплодия. В целях установ­ления времени овуляции и наличия желтого тела проводят тесты функциональной диагностики, определяют содержание лютеинизирующего гор­мона и прогестерона в крови. При помощи УЗИ выясняют диаметр доминантного фолликула.

Сперму вводят в течение 3-5 менструальных циклов, по 2-3 раза в течение цикла (на 12—14-й дни при 28-дневном цикле). Необходимые условия: симптом зрачка — не менее +++, растяжимость шеечной слизи — не менее 8 см, диаметр доминантного фолликула — не менее 18 мм.

При неполноценной лютеиновой фазе менструального цикла после искусственного осеменения рекомендуется введение препаратов, стимулиру­ющих развитие желтого тела (хорионический гонадотропин). При удлинен­ной фолликулярной фазе менструального цикла проводят стимуляцию созревания фолликула и овуляции (желательно под ультразвуковым контролем диаметра доминантного фолликула). Для этого назначают кломифенцитрат и хорионический гонадотропин по схеме. После искусст­венного осеменения необходимо измерение базальной (ректальной) темпе­ратуры или определение содержания Р-хорионического гонадотропина в крови в целях ранней диагностики беременности.

Видео: БЕСПЛОДИЕ/МОЯ УЖАСНАЯ ИСТОРИЯ/НЕ ДОПУСТИТЕ МОИХ ОШИБОК!

Искусственное осеменение спермой донора осуществляют при азоо­спермии у мужа (абсолютное показание), а также при олиго- и астеноспермии у мужа в сочетании с морфологическими изменениями сперма­тозоидов, иммунологическом конфликте по резус-фактору, не поддающемся лечению, наследственных генетически обусловленных заболеваниях в се­мье мужа (относительные показания). Противопоказания те же, что и к осеменению спермой мужа.

Искусственное осеменение спермой донора проводят после получения согласия обоих супругов. Донор должен быть моложе 36 лет, физически и психически здоров, не иметь наследственных заболеваний и нарушений развития, у родственников первой степени родства не должно быть более одного случая смерти плода и спонтанного аборта. Обязательно проведе­ние реакции Вассермана и исследование на ВИЧ-инфекцию, а также антител к гепатиту В, С. При подборе донора учитывают резус- и группо­вую принадлежность крови, фенотип, в том числе телосложение, рост, цвет волос и глаз. Донор обязуется никогда не разыскивать своих биологичес­ких потомков в целях предъявления к ним каких-либо требований.

Видео: Женское бесплодие. Как забеременеть?

Перед осеменением необходимо проведение теста для выявления локальных антиспермальных антител к сперме донора и пробы на способ­ность сперматозоидов проникать в шеечную слизь. Примерно у 1/3 женщин, которым ранее проводилось осеменение спермой донора, образуются ло­кальные антиспермальные антитела- обнаружение их является показанием для внутриматочного введения спермы.

Для осеменения спермой донора может быть использована нативная или консервированная сперма. Техника введения спермы в половые пути женщины, методика стимуляции овуляции и желтого тела те же, что и при осеменении спермой мужа. В течение трех последовательных менструаль­ных циклов следует применять сперму одного донора.

Женщины, у которых наступила беременность после искусственного осеменения, должны наблюдаться акушером-гинекологом женской консуль­тации, как беременные с отягощенным акушерским анамнезом. Беремен­ности и роды протекают так же, как и при нормальном зачатии, аномалии развития плода возникают не чаще, чем в популяции.

Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация эмбрионов в полость матки (ЭКО и ТЭ) — один из современных методов лечения женского бесплодия. Показания: абсолютное трубное бесплодие (состояние после двусторонней тубэктомии)- непроходимость или затрудненная прохо­димость обеих маточных труб при отсутствии эффекта от проведенного оперативного или длительного (более 5 лет) консервативного лечения- бесплодие, генез которого после проведенного полного клинического обсле­дования (включая гормональное, эндоскопическое, иммунологическое) оста­ется неясным- субфертильность спермы мужа (в случае неэффективности гомологического осеменения).

Условия проведения: сохраненная в полном объеме функциональная способность матки к имплантации эмбриона и его вынашиванию- отсут­ствие противопоказаний для беременности и родов в связи с соматически­ми, психическими, генетическими заболеваниями женщины- сохраненная способность яичников к адекватному ответу на экзо- или эндогенную стимуляцию овуляции, отсутствие новообразований, воспалительных и анато­мических изменений в органах малого таза.

Противопоказания: отсутствие перечисленных условий, а также возраст женщины старше 45-50 лет.

Видео: Мужское бесплодие. Как помочь мужчине стать отцом

Метод состоит из 5 этапов: 1) стимуляция суперовуляции (множествен­ная овуляция) путем комбинированного назначения антиэстрогенов (кломи- фенцитрата) и гонадотропинов (пергонала, хорионического гонадотропина)- 2) аспирация яйцеклеток путем пункции преовуляторных фолликулов (трансабдоминально или через влагалище под контролем влагалищных ультразвуковых датчиков, что значительно облегчает визуализацию фоллику­лов и снижает частоту осложнений)- 3) оплодотворение яйцеклеток в термо­стате- 4) культивирование оплодотворенных яйцеклеток в специальной среде- 5) перенос дробящихся эмбрионов, помещенных в пластиковый катетер, в полость матки.

В последние годы при мужском бесплодии с выраженной олигозооспермией хорошие результаты достигнуты благодаря использованию метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетки — отби­рают один подвижный морфологически неизменный сперматозоид и осуще­ствляют микроинъекцию этого сперматозоида в одну из яйцеклеток.

Видео: Бесплодие. Лечение и симптомы. Как вылечилась Галина

После трансплантации эмбрионов проводят динамическое определение Р-хорионического гонадотропина в крови, что помогает установить наступле­ние беременности с 7-9-го дня после трансплантации. При наступлении беременности женщины наблюдаются акушером-гинекологом женской кон­сультации, как беременные с отягощенным акушерским анамнезом.

Эффективность метода повышается с совершенствованием аппаратуры и лекарственных препаратов для стимуляции овуляции. Наиболее частое осложнение метода — синдром гиперстимуляции яичников, который характеризуется увеличением яичников до 5-12 см, болями в животе, метеоризмом, иногда возникают асцит, гидроторакс, тромбоэмболия магист­ральных сосудов. Частота внематочной беременности при этом методе составляет, по данным разных авторов, 2-10%, частота невынашивания беременности достигает 40%. Относительно чаще, чем в популяции, наблю­дается гибель плодов в родах. Эти осложнения связаны, несомненно, с возрастом женщин и наличием патологических изменений в их репро­дуктивной системе.

Трансплантация женских и мужских половых клеток в просвет маточ­ной трубы осуществляется при помощи тефлонового катетера и пластико­вого зонда в качестве проводника, которые вводят через полость матки в просвет ампулы маточной трубы под контролем эхографии с применени­ем влагалищного датчика. Через катетер шприцем вводят яйцеклетки (не менее трех) и 200-600 тыс. сперматозоидов в питательной среде. Оплодот­ворение происходит в маточной трубе, что значительно физиологичнее, чем в пробирке.

Метод признается достаточно перспективным для лечения бесплодия неясного генеза, бесплодия при некоторых формах эндометриоза, а также бесплодия, обусловленного нарушением сперматогенеза у мужчин. Обяза­тельное условие его применения — проходимость маточных труб.




Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *