Эпилепсия

ЭПИЛЕПСИЯ — хроническое полиэтиологическое заболевание голов­ного мозга, доминирующим проявлением которого являются повторяющие­ся эпилептические припадки, возникающие вследствие усиленного гиперсинхронного разряда нейронов головного мозга.

Классификация эпилептических припадков. Выделяют пар­циальные и генерализованные припадки.

Парциальные (фокальные) припадки — результат эпилептического разряда, возникающего в нейронах ограниченного участка коры больших полушарий. Они обычно указывают на очаговый процесс в головном мозге. Парциальные припадки делятся на 3 группы: 1) простые парциальные при­падки возникают на фоне сохранного сознания и продолжаются от не­скольких секунд до нескольких минут. Простые моторные припадки прояв­ляются тоническими или клоническими судорогами в конечности, враще­нием головы и туловища, вокализацией или остановкой речи. Простые сенсорные припадки проявляются покалыванием, ощущением ползанья мурашек, неприятным вкусом или запахом, зрительными или слуховыми ощущениями. Вегетативные припадки сопровождаются изменением окрас­ки кожи, ритма сердца, зрачков, дискомфортом в эпигастральной области. Психические про-явления простого парциального припадка могут включать ощущение уже виденного или никогда не виденного, наплыв мыслей, ощущение нереальности происходящего и т.д. Иногда судороги или парестезии последовательно вовлекают различные части конечности, «маршируя» по ней (джексоновские припадки). После моторного припадка иногда отмечается преходящий парез в конечности, только что вовлеченной в судорожную активность (паралич Тодда)- 2) сложные парциальные припадки характеризуются нарушением (изменением) сознания больного, которое проявляется отсутствием его реакции на окружающее и невозмож­ностью вступить с ним в контакт- сознание может нарушаться с началом припадка или вслед за симптоматикой простого парциального припадка и сопровождаться автоматизмами (жеванием, облизывание губ, потиранием рук и т.д.), вегетативными проявлениям (например, расширением зрачков или слюнотечением)- все, что происходит во время припадка, больной амнезирует. Сложные парциальные припадки вызывает эпилептический разряд в височной или лобной коре- 3) парциальные припадки с вторичной генерализацией начинаются как простые или сложные парци­альные, а затем трансформируются в генерализованные тонико-клонические припадки. Проявления простого парциального припадка в этом случае представляют собой ауру — начальную часть припадка, протекающую на фоне сохранного сознания.

Генерализованные припадки отличаются отсутствием клинических или ЭЭГ признаков фокального начала (в том числе ауры). Существует несколько типов генерализованных припадков: 1) тонико-клонические при­падки (большие припадки — grand mal) обычно начинаются с падения больного, после чего следует тоническая фаза, во время которой тело больного напрягается, а затем клоническая, характеризующаяся быстрыми генерализованными сгибательными спазмами. Если больной недавно не опорожнил мочевой пузырь, то возникает непроизвольное мочеиспускание. Во время припадка больной часто прикусывает язык. Обычно отмечаются расширение зрачков, гипергидроз, гиперсаливация, цианоз кожных покровов. Продолжительность припадка — несколько минут. Послеприпадочный период (сонливость, заторможенность, головная боль, спутанность, иногда более глубокое угнетение сознания вплоть до комы) от нескольких минут до нескольких часов- 2) абсансы (малые припадки — petit mal) — кратко­временные внезапные выключения сознания. Типичный абсанс продолжа­ется 5—20 с и может сопровождаться легкими клоническими подергивани­ями, иногда автоматизмами и вегетативными проявлениями, а также харак­терными разрядами на ЭЭГ частотой 3 в секунду. Атипичные (сложные) абсансы обычно более продолжительны и сопровождаются более выражен­ными атоническими или миоклоническими проявлениями- 3) миоклони- ческие припадки проявляются отрывистыми кратковременными нерит­мичными или ритмичными серийными двусторонними мышечными со­кращения. Одиночный припадок продолжается около 1 с- 4) атонические припадки характеризуются внезапной утратой тонуса и падением на пол, часто приводящим к травме головы. В легких случаях припадок проявляет­ся внезапным падением головы или нижней челюсти. Атонические обычно наблюдаются у детей.

Классификация. Эпилепсия — по сути, не единое заболевание, а группа заболеваний («эпилепсий», или эпилептических синдромов), каж­дое из которых характеризуется определенным типом припадков, изменени­ями ЭЭГ, а также этиологией и сопутствующими симптомами. В соответ­ствии с типом припадков, выделяют парциальную эпилепсию, характеризу­ющуюся различными вариантами парциальных припадков или фокальными изме-нениями на ЭЭГ, и генерализованную эпилепсию, которая характери­зуется генерализованными припадками и отсутствием фокальных измене­ний на ЭЭГ. С этиологической точки зрения каждый из этих вариантов подразделяют на идиопатическую, симптоматическую и криптогенную эпи­лепсию. Идиопатическая эпилепсия обычно имеет наследственный характер, начинается в детском, подростковом или юношеском возрасте и редко со­провождаются какими-либо другими неврологическими или поведенче­скими нарушениями. Особенностью многих идиопатических форм эпилеп­сии является их сравнительно доброкачественное течение с возможностью спонтанной ремиссии и хорошей отзывчивостью на антиконвульсанты. Симптоматическая эпилепсия — следствие органического заболевания головного мозга, обычно поражающего его серое вещество (врожденной аномалии, инфекции, опухоли, сосудистого или дегенеративного заболева­ния, травмы). Генерализованная эпилепсия чаще (но не всегда) имеет идиопатический характер, тогда как парциальная эпилепсия чаще бывает симптоматической (исключение составляют варианты идиопатической пар­циальной эпилепсии детского возраста). О криптогенной эпилепсии гово­рят в том случае, когда клинически можно предполагать симптоматическую эпилепсию (например, у взрослого больного со сложными парциальными припадками), но определить заболевание ЦНС не удается.

Отдельные формы эпилепсии.

Абсансы особенно часто возникают при детской абсансной эпилепсии (пикнолепсии), которая начинается в воз­расте 4—10 лет и проявляется припадками, многократно повторяющимися в течение дня, ритмическими изменениями на ЭЭГ по типу пик-волна- наряду с абсансами, нередко возникают генерализованные тонико-клониче- ские припадки. Интеллектуальные нарушения и очаговые неврологические симптомы не характерны. С возрастом нередко наблюдается ремиссия, делающая возможной осторожную отмену антиконвульсанта.

Юношеская миоклоническая эпилепсия проявляется в подростковом возрасте (12—18 лет) внезапными миоклоническими подергиваниями, которые часто возникают по утрам и обычно более выражены в руках. У большинства больных отмечаются также генерализованные судорожные припадки и абсансы. Очаговые неврологические и психические расстрой­ства отсутствуют. ЭЭГ выявляет двусторонние симметричные комплексы пик-волна или медленные волны. Препараты вальпроевой кислоты эффек­тивны почти у 90% больных, но их приходится принимать пожизненно.

Синдром Леннокса—Гасто возникает обычно в возрасте 1—6 лет. Для него характерно сочетание абсансов, атонических и клонических припадков. У подавляющего большинства больных отмечается умственная отсталость.

Этиология: аномалии развития головного мозга, перинатальные гипоксические повреждения, энцефалиты, менингиты. В 30% случаев синд­ром имеет криптогенный характер. ЭЭГ выявляет постоянную активность в виде асимметричных комплексов пик-волна и множественных пиков на фоне общего замедления электрической активности.

Прогноз неблаго­приятный.

Фебрильные припадки обычно возникают у детей в возрасте 6 мес — 5 лет на фоне нормального неврологического статуса при температуре, превышающей 38,5 °С и имеют первично генерализованный тонико- клонический характер. Выделяют «простые» фебрильные припадки (оди­ночные припадки продолжительностью менее 15 мин, не имеющие фокаль­ных проявлений и не оставляющие после себя спутанности или сонливо­сти) и «осложненные» фебрильные припадки (более длительные приступы, следующие серией или включающие фокальный компонент), при которых выше риск развития эпилепсии. Фебрильные припадки встречаются у 3— 4% детей, причем примерно у трети из них они повторяются, но только у 3% детей, перенесших фебрильные припадки, в последующем развивается эпилепсия (чаще всего в первые 2 года). Риск рецидива выше при положи­тельном семейном анамнезе, а также в том случае, когда первый припадок возник в возрасте до 18 мес или на фоне непродолжительной и невысокой лихорадки.

Алкогольные припадки чаще всего возникают в период абстиненции — спустя 7—48 ч после последнего приема алкоголя. Как правило, это первично генерализованные тонико-клонические припадки, иногда образующие се­рии (до 6 припадков). Возможно развитие эпилептического статуса. Абстиненция может провоцировать припадки и у больных с истинной эпилепсией (особенно с посттравматической эпилепсией). Реже алкоголь­ные припадки возникают вне периода абстиненции.

Лекарственные припадки чаще всего вызываются кокаином и амфета­минами. В токсических дозах припадки могут спровоцировать пенициллин, лидокаин, аминофиллин, изониазид. Фенотиазины и трициклические ан­тидепрессанты обладают способностью снижать судорожный порог. Припад­ки возможны также в рамках абстинентного синдрома — при отмене бар­битуратов, бензодиазепинов или баклофена.

Психические нарушения. Большинство больных с эпилепсией психически здоровы. Изменения личности чаще всего возникают у боль­ных со сложными парциальными припадками и очаговым поражением височной и лобной долей. Они могут также иметь психогенную природу, отражая реакцию личности на хроническое заболевание, ограничивающее ее жизненные отправления, либо бывают связаны с действием антиконвуль­сантов. Психические нарушения включают нарушения внимания, памяти, аффективные нарушения (депрессия, маниакальные состояния, тревога, фобии), изменения личности (псевдорелигиозность, вязкость, агрессивность, гипосексуальность, склонность к морализаторству). Изредка наблюдаются эпилептические психозы, проявляющиеся зрительными и слуховыми галлюцинациями или бредом.

Смерть во время припадка наблюдается нечасто и обычно вы­звана асфиксией или нарушением ритма сердца.

Диагноз. Прежде всего, нужно отдифференцировать эпилептические припадки от неэпилептических пароксизмов (преходящего нарушения моз­гового кровообращения, обморока, мигрени, вегетативного криза) и исклю­чить метаболические или структурные повреждения, которые могли послужить причиной припадков и требуют специальной терапии. Особенно сложен дифференциальный диагноз с психогенными припадками. Отличи­тельные признаки псевдоприпадков — рефрактерность к антиконвульсантам, отсутствие закономерной смены фаз, длительность (обычно дольше 1 мин). Во время псевдоприпадка часто наблюдается поднимание таза («истерическая дуга»), движения рук и ног происходят не одновременно, а по очереди, кроме того, больной с психогенным припадком может молотить руками об пол или мотать головой из стороны в сторону, отсутствуют веге­тативные нарушения или послеприпад очная спутанность. При парциаль­ных припадках или выявлении очаговой симптоматики при осмотре обязательно направление больного на КТ или МРТ головы. Припадки, проявившиеся в детском и молодом возрасте, чаще связаны с наследствен­ными факторами, перинатальными воздействиями, инфекциями или трав­мами, припадки, начавшиеся в среднем и пожилом возрасте чаще бывают вызваны опухолями, сосудистыми заблеваниями, травмой или алкого­лизмом.

Лечение предполагает воздействие на основное заболевание, послу­жившее причиной эпилепсии (например, удаление опухоли или абсцесса), устранение провоцирующих факторов, длительное применение антикон­вульсантов. Во время припадка помощь направлена на предупреждение травмы и аспирации. Больного укладывают на кровать или пол, по воз­можности на бок, удаляют все окружающие его острые предметы. Введение диазепама (реланиума, 10 мг в/в) требуется в том случае, когда продолжи­тельность припадка превышает 5 мин.

Профилактическую противосудорожную терапию после первого в жизни больного припадка обычно назначают лишь в том случае, когда велика вероятность повторения припадка (при парциальных припадках, абсансах, миоклонических и атонических припадках, наличии очаговых неврологи­ческих симптомов, задержки психического развития, эпилептической актив­ности или фокальных изменений на ЭЭГ, очаговых изменений на КТ или МРТ). При спровоцированных припадках (например, при алкогольной абстиненции, преходящих метаболических расстройствах, интоксикациях, фебрильных припадках, «телевизионных» припадках, вызванных длитель­ным просмотром телепередач или работой за компьютером, лишении сна и т.д.) следует устранить воздействие провоцирующего фактора. После

Т а б л и ц а 14. Основные противосудорожные средства

Препарат	Число	Суточная доза, мг	Побочные	эффекты
	приемов в сут		Дозозависимые	Идиосинкразические Видео: Эпилепсия Хилари Клинтон
Карбамазепин Финлепсин Тегретол	2-4	600-1600	Тошнота Сонливость Атаксия Двоение Лейкопения Брадикардия Гипонатриемия	Увеличение массы тела Кожные высыпания Апластическая анемия Гепатит Панкреатит
Дифенин	1-3	200-500	Нистагм Сонливость Атаксия Двоение	Кожные высыпания Гипертрофия десен Гепатит Огрубение черт лица Гирсутизм Лейкоаденопатия
Вальпроевая кислота Депакин Конвулекс Ацедипрол	2-3	400-3000	Тошнота Тремор Сонливость Увеличение или снижение массы тела Диспепсия Тромбоцитопения	Выпадение волос Гепатит Панкреатит Волчаночный синдром Отеки
Фенобарбитал Люминал	1-2	50-120	Сонливость Замедленность мышления Депрессия Атаксия	Кожные высыпания Поражение печени Гиперактивность (у детей) Контрактура Дюпюитрена
Этосуксимид Суксилеп Пикнолепсин	2-3	250-1000	Тошнота Головная боль Диспепсия Сонливость Головная боль	Кожные высыпания Волчаночный синдром
Ламотриджин Ламиктал	1-3	200-600	Сонливость Головная боль Двоение	Кожные высыпания

двух припадков антиконвульсант назначают почти всегда, так как вероят­ность последующих припадков весьма высока.

Выбор препарата зависит от типа припадка. При парциальных и гене­рализованных тонико-клонических припадках назначают карбамазепин (финлепсин), вальпроевую кислоту (депакин), дифенин или фенобарбитал, при абсансах — этосуксимид или вальпроевую кислоту, при миоклониче- ских припадках — вальпроевую кислоту или клоназепам. При синдроме Леннокса часто назначают вальпроевую кислоту и ламотриджин. Следует стремиться к монотерапии, которая уменьшает вероятность побочного действия, но в рефрактерных случаях прибегают к комбинации препаратов. По возможности нужно избегать, особенно у детей, препаратов с седатив­ным действием (барбитуратов и бензодиазепинов), вызывающих сонли­вость и когнитивные нарушения. Дозу повышают до уровня, оказывающего достаточный эффект или вызывающего побочное действие (см. табл. 14). Побочные эффекты антиконвульсантов можно разделить на 2 группы: дозозависимые и идиосинкразические. Дозозависимое действие связано с передозировкой препарата и требует снижения дозы. Идиосинкразия обычно возникает в первые недели или месяцы лечения и требует полной отмены препараты. Тератогенный эффект имеет преимущественно идиосин­кразический характер, поэтому во время беременности количество прини­маемых препаратов следует свести к минимуму. Если на фоне применения антиконвульсантов удалось добиться стойкого прекращения припадков, то иногда, особенно у детей, предпринимают попытку отменить их. При неэф­фективности медикаментозной терапии, особенно при сложных парциаль­ных припадках, иногда прибегают к хирургическому лечению (височной лобэктомии или резекции других отделов мозга, пересечению мозолистого тела).

При фебрильных припадках фенобарбитал и вальпроевая кислота уменьшают вероятность их повторения, но при неосложненных припадках имеет смысл отказаться от профилактической терапии и прибегать к назна­чению бензодиазепинов (диазепам, 0,3 мг/кг каждые 8 ч) внутрь или ректально при повышении температуры или возникновении продромаль­ных нарушений (наряду с обычными мерами, направленными на снижение температуры). Важное значение имеет организация рационального режима труда и отдыха, полноценый сон. Больной должен по возможности вести активный образ жизни (активность — антагонист припадков). Правильная профессиональная ориентация оказывает решающее влияние на качество жизни больных. Больные не должны заниматься деятельностью, связанной с работой на высоте или с огнем, обслуживанием движущихся механизмов, вождением автомобиля. При психозе обычно назначают галоперидол в дозе не превышающей 6 мг/сут. Если психоз связан с дефицитом витаминов В^ и фолиевой кислоты, необходимо введение этих витаминов. При раздражи­тельности и агрессивности показаны карбамазепин, клоназепам и пропра- нолол.

Эпилептический статус — состояние, при котором эпилептические припадки следуют друг за другом столь часто, что в промежутках между ними больной не приходит в сознание (в отличие от серии припадков) либо одиночный припадок продолжается более 30 мин. Иногда эпилепти­ческий статус бывает дебютным проявлением эпилепсии, но самая частая его причина — прекращение приема антиконвульсанта. Статус может быть проявлением опухоли мозга, метаболических расстройств, алкогольной абстиненции, инсульта, менингита или энцефалита, гипоксического повреж­дения мозга (при остановке кровообращения).

Статус генерализованных тонико-клонических припадков (судорож­ный эпилептический статус) — неотложное состояние, угрожающее жизни. В течение 20-30 мин компенсаторные механизмы защищают нейроны от повреждения, в течение следующих 30 мин эффективность компенсаторных механизмов снижается, и, наконец, если статус продолжается более 60 мин, повреждение нейронов становится практически неизбежным. Асимметрич­ное начало припадков или асимметричные судороги чаще указывают на очаговое поражение мозга, но могут наблюдаться и при метаболических расстройствах. При неполном подавлении судорог может возникать фрустированная форма статуса, когда на фоне сопора или комы наблюдаются не бурные судороги, а подергивания век, лица, нижней челюсти, глаз, конеч­ностей.

Осложнением статуса могут быть дыхательные расстройства (апноэ, нейрогенный отек легких, аспирационная пневмония), гемодинамические нарушения (артериальная гипертензия, нарушение ритма сердца, остановка кровообращения), гипертермия, рвота, метаболические расстройства (гипер- калиемия, гипергликемия или гипогликемия). Возможны переломы, в том числе позвонков, рабдомиолиз, почечная недостаточность, диссеминирован­ное внутрисосудистое свертывание, тромбоз глубоких вен голени. Дополни­тельное повреждение мозга может быть следствием отека и внутричереп­ной гипертензии, гипоксии, гипертермии, тромбоза корковых вен и т.д.

Эпилептический статус требует экстренной поддерживающей и специ­фической терапии, которая должна проводиться по определенному плану. Прежде всего, необходимо поддержать дыхание и кровообращение, восста­новить проходимость дыхательных путей, удалить слизь из полости рта и глотки, извлечь съемные зубные протезы, ввести воздуховод, дать кислород с помощью маски. Голову во избежание аспирации следует повернуть на бок. При угнетении дыхания необходимы интубация и ИВЛ. Важно предупредить травматизацию головы и туловища во время судорог. Следует взять кровь для клинического и биохимического исследования (клинического анализа крови и исследования содержания электролитов, мочевины, трансаминаз, кальция, магния, глюкозы, алкоголя). Для купирова­ния эпилептической активности чаще всего прибегают к в/в введению диазепама (реланиума), 10—20 мг на 20—40%-ной глюкозе в течение 1—2 мин. Одновременно, учитывая, что одной из возможных причин статуса может быть гипогликемия, нужно ввести еще 40 мл 40%-ной глюкозы и 2 мл 6%- ного раствора витамина В!. В отсутствие эффекта введение диазепама в той же дозе можно повторить через 5—10 мин. Основное осложнение при введении диазепама — угнетение дыхания. Внутримышечное введение диазепама неэффективно (!). После купирования статуса диазепамом необходимо как можно быстрее ввести один из основных антиконвульсан- тов с более длительным действием. Одновременно необходимо принять меры по снижению температуры, под-держанию АД (после первоначальной артериальной гипертензии АД может падать, что требует введения жидко­сти и кардиотонических средств).

При неэффективности перечисленных мер на догоспитальном этапе допускается в/м введение барбитуратов (1 г гексенала или тиопентала натрия разводится в 10 мл изотонического раствора и вводится в/м из расчета 1 мл на 10 кг массы тела), в/в введение 10 мл 20%-ного раствора оксибутирата натрия (1—2 мл в мин в общей дозе — 250 мг/кг), наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2 : 1), ректальное введение паральде- гида (0,1—0,2 мл/кг). В условиях блока интенсивной терапии возможно в/в введение барбитуратов. Предварительно желательно наладить монито­ринг ЭКГ и ЭЭГ и интубировать больного. Вначале вводят 10 мл 1%-ного раствора гексенала или тиопентала в течение 1—2 мин, следя за АД, ЧСС, дыханием. Если резких изменений не выявляется, то медленное в/в вве­дение продолжается. Общая доза не должна превышать 60—80 мл 1%-ного раствора. Альтернативой барбитуратам могут служить мидазолам (вначале в/в вводят 0,2 мг/кг, затем 0,1— 1,0 мг/кг/ч), хлорметиазол (геминеврин) по 40-100 мл 0,8%-ного раствора в течение 3-5 мин, затем капельно — до 500 мл в течение 6-12 ч, лидокаин (2-3 мг/кг), предион (0,5 г в течение 2-4 мин в крупную вену) или пропофол (1-2 мг/кг, затем 3-10 мг/кг/ч).

Патогенетическое лечение включает также коррекцию водно-электро­литного баланса и кислотно-основного состояния, лечение отека мозга (маннитол, лазикс, дексаметазон). При рабдомиолизе необходимы регидра­тация и ощелачивание мочи с помощью гидрокарбоната натрия.

Параллельно необходим быстрый осмотр больного для выявления признаков травмы, очагового внутричерепного процесса или системного заболевания, которые могли послужить причиной статуса. При подозре­нии на инфекцию центральной нервной системы или субарахноиадальное кровоизлияние показана люмбальная пункция (предварительно нужно исключить наличие застойных дисков зрительных нервов, во избежание вклинения целесообразно в/в капельное введение маннитола, 0,25 г/кг). При выявлении плеоцитоза и наличии лихорадки до получения резуль­татов бактериологического исследования ликвора показана антибактериаль­ная терапия. После стабилизации состояния для уточнения причины заболевания могут потребоваться КТ или МРТ. Резистентность к лечению может указывать на метаболические нарушения (например, гипонатриемию) или массивные структурные повреждения мозга, обычно сопровождающие­ся высокой летальностью.

Бессудорожный эпилептический статус (статус сложных парциальных припадков или абсансов) протекает менее драматично и обычно не требует столь же экстренного вмешательства, но часто вызывает диагностические трудности, так как заболевание принимают за психиатрическое. Он может проявляться сопором, комой или спутанностью, иногда с периодами час­тичного возвращения сознания, возможны также сонливость, мутизм, психическая замедленность, автоматизмы. Некоторые больные способны принимать пищу, ходить, выполнять простые команды. Часто отмечаются легкая миоклония век. Статус абсансов обычно купируется введением диазепама.