Гломерулонефрит

Видео: Классификация гломерулонефритов, профессор Е.М.Шилов ©Classification of glomerulonephritis,Е.Shilov

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ — инфекционно-аллергическое заболевание почек.

Этиология, патогенез. Развитие диффузного гломерулонефрита связано с острыми и хроническими заболеваниями главным образом стрептококковой природы. Стрептококковая инфекция при нормальной иммунологической реактивности ребенка вызывает острый диффузный гломерулонефрит (острое, циклическое течение болезни). Парциальные дефекты иммунных систем врожденного или наследственного генеза создают условия для формирования хронического гломерулонефрита (затяжное, волнообразное течение болезни), который чаще всего связан с циркулирующими иммунными комплексами, фиксирующимися на гло­мерулярных мембранах. Реже поражение клубочков обусловлено образова­нием специфических антител к базальным мембранам. Одним из факторов хронизации воспалительного процесса в почках может служить так назы­ваемая тканевая гипопластическая дисплазия, т.е. отставание развития почечной ткани от хронологического возраста ребенка.

Клиническая картина. Острый диффузный гломерулонефрит вначале проявляется общей слабостью, головной болью, тошнотой, болью в пояснице, познабливанием, снижением аппетита. Отмечаются бледность лица, пастозность век, количество выделенной мочи резко уменьшается, однако относительная плотность ее остается высокой. Олигоанурическая фаза длится 3-5 дней, после чего диурез увеличивается, а относительная плотность мочи падает. Моча приобретает цвет мясных помоев. В случаях микрогематурии цвет мочи может не меняться. В начале болезни преобла­дают свежие эритроциты, в дальнейшем выделяются преимущественно выще­лоченные. Протеинурия (альбуминурия) обычно умеренная (до 3-6%), дер­жится 2-3 нед. При микроскопии мочевого осадка обнаруживаются гиали­новые и зернистые цилиндры, в случае макрогематурии — эритроцитарные.

Отеки располагаются обычно на лице, появляются утром, к вечеру уменьшаются. До развития видимых отеков около 2-3 л жидкости может задерживаться в мышцах, подкожной клетчатке. Скрытые отеки выявляют­ся с помощью пробы Мак-Клюра.

Видео: Жить здорово! Гломерулонефрит

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром течении гломеру- лонефрита отмечается у 80-85% детей. Гипертензия встречается реже, чем у взрослых, держится недолго и к концу 2-3-й нед исчезает. АД редко превышает возрастную норму более чем на 10-40 мм рт. ст. Отмечаются расширение границ сердца, приглушение тонов, систолический шум или нечистый первый тон на верхушке, акцент второго на аорте (в случаях гипертонии), чаще же акцент второго тона на легочной артерии, изменение сердечного ритма. На ЭКГ снижение зубца Р, смещение интервала ST, удлинение электрической систолы, изменение зубца Т. Иногда отмечается одышка при застое в малом круге кровообращения. Печень выступает из подреберной дуги от 1-2 до 5-6 см.

Исследование клиренса эндогенного креатинина выявляет снижение фильтрационной способности почек. Проба Зимницкого обнаруживает сни­жение диуреза, никтурию. Высокая относительная плотность мочи говорит о  сохраненной концентрационной способности почек.

В крови повышается содержание остаточного азота (острая азотемия), мочевины. Содержание креатинина, холестерина увеличено, при исследова­нии равновесия кислот и оснований в крови обнаруживается ацидоз. Ис­следование белковых фракций выявляет снижение альбуминов, повышение а- и Р-глобулина. Длительная диспротеинемия — плохой прогностический признак. В крови отмечается лейкоцитоз и увеличенная СОЭ.

По истечении 2-3 нед исчезают отеки, нормализуется артериальное давление, наступает полиурический криз. Обычно выздоровление происхо­дит через 2-2,5 мес. Экстракапиллярные формы болезни характеризу­ются острым началом с резко выраженными экстраренальным и мочевым синдромами, быстрым развитием почечной недостаточности с исходом в уремию.

Как осложнение в начальном периоде может наблюдаться картина почечной эклампсии, связанная с отеком мозга и повышением внутричереп­ного давления.

Переход острого течения гломерулонефрита в затяжное и волнообраз­ное сопряжен с преобладанием в клинической картине тех или иных синд­ромов, что позволяет выделить гематурическую, отечно-протеинурическую и смешанную формы заболевания. В зависимости от активности патологиче­ского процесса выявляют активную фазу, фазу стихания и неактивную фазу.

Гематурическая форма проявляется выраженной гематурией, отеками на лице, артериальной гипертензией. Отмечаются признаки общей инток­сикации — общая бледность, сниженный аппетит, вялость. Часты изме­нения со стороны сердца. В активной фазе — повышение температуры, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Возможны различные степени почечной недостаточности. Протеинурия не бывает резко выраженной и не превы­шает 1-3%.

Нефротическая (отечно-альбуминурическая) форма характеризуется распространенными отеками (как периферическими, так и полостными), протеинурией, гипо- и диспротеинемией, гиперлипемией и гиперхолестерине- мией. Гипертензия и гематурия выражены нерезко. Для нефротической формы характерно вялое начало и длительное волнообразное течение с периодами улучшения и новыми обострениями.

Смешанная форма протекает наиболее тяжело. Характерны стойкий гипертензионный синдром, выраженные отеки, упорная протеинурия, гемату­рия, диспротеинемия, развитие уремии. В острый период при этой форме возможна олигурия с развитием острой почечной недостаточности.

Диагноз основывается на данных анализов мочи, пробы по Зимниц- кому, определения диуреза, посева мочи, измерения АД, биохимического анализа крови, пробы Мак-Клюра.

Видео: почечная недостаточность и гломерулонефрит (ответы доктора)

Дифференциальный диагноз проводят с интерстициальным нефритом, пиелонефритом, мочекаменной болезнью, наследственным нефри­том, геморрагическим диатезом.

Лечение. В активной фазе необходим строгий постельный режим в те­чение 4-6 нед, показаны фруктово-сахарные или фруктово-овощные дни: ребенок получает 10 г сахара и по 50 г фруктов на 1 кг массы тела- необ­ходимо по возможности быстро (в течение 4-5 дней) расширить диету за счет овощей и мучных блюд. Введение белков ограничивают лишь в первые дни лечения, после чего ребенок должен быть переведен на полноценный белковый режим (2-2,5 г белка на 1 кг массы тела), включая животные белки (творог, молоко, рыба, позже мясо). Целесообразно введение в рацион растительного масла.

При наличии признаков развивающейся хронической почечной недоста­точности показано назначение строгой диеты Джордано —Джованетти (картофельно-овощная-фруктовая диета).

Режим жажды, «водный удар» и прочие меры, используемые у взрослых, неприемлемы для детской клиники. Ограничение жидкости необоснованно даже при отечном синдроме. Количество хлорида натрия, включая содержа­ние его в пищевых продуктах, не должно превышать 1 г/сут.

Содержание натрия в диете постепенно увеличивают до физиологичес­кой нормы к концу первого месяца от начала болезни (обострений) в том случае, если клинико-лабораторные данные указывают на ремиссию. Всем больным в острый период (или при обострении) назначают антибиотики. Целесообразно применение препаратов, направленных против стрептокок­ковой инфекции, — пенициллина, полусинтетических пенициллинов. Антибиотики назначают в возрастной дозировке со сменой препарата каждые 8-10 дней. При нефротической форме в связи с увеличением клиренса антибиотиков их дозировка увеличивается на 20-50%. Применяя кортикостероиды, назначают препараты пенициллина пролонгированного действия. Обязательна санация хронических очагов инфекции (кариес зубов, хронический тонзиллит). Кортикостероиды эффективны при лечении большинства проявлений гломерулонефрита, однако не следует торопиться с их назначением при остром гломерулонефрите, а при смешанной форме болезни их эффективность сомнительна. Преднизолон назначают из расчета 1,5-2 мг/кг или 40-50 мг на 1 м² поверхности тела- при не­эффективности такого лечения в течение 2-3 нед можно увеличить дозу или назначить дополнительно препараты иммунодепрессивного действия. Дли­тельность применения максимальных доз преднизолона 2-3 нед, после чего дозу постепенно снижают с тем, чтобы общий курс лечения продолжался 2­ — 3   мес. При снижении дозы препарат дают главным образом в первую половину дня. Поддерживающую стероидную терапию проводят прерывис­тыми курсами (половину максимальной дозы вводят 3 дня с 3- или 4­дневным интервалом или каждые вторые сутки, при интеркуррентных заболеваниях — ежедневно).

Препараты 4-аминохинолинового ряда (резохин, хлорохин) могут быть назначены при затяжном течении болезни в дозе 5-10 мг/кг в 1-2 приема на протяжении 6-12 мес. При гормонорезистентных формах гломеруло­нефрита показано применение цитостатиков — хлорбутин (лейкеран) в дозе 0,15-0,2 мг/кг в течение 6-8 нед с последующим снижением дозы в 2 раза и продолжением лечения в течение 6-10 мес, циклофосфамид в дозе 3­4 мг/кг в сутки, азатиоприн (3-4 мг/кг в сутки). В последние годы все более широкое применение в нефрологической клинике находят гепарин, антико­агулянты непрямого действия, антиагреганты, индометацин (2-3 мг/кг в сутки) примерно по такой же схеме, как и лечение лейкераном. Для борьбы с гипертензионным синдромом используют резерпин, гипотиазид, допегит, клофелин.

Гипертензия не должна рассматриваться как противопоказание к ле­чению кортикостероидами, но требует более длительного ограничения натрия, введения препаратов калия (хлорид калия 3-5 г/сут, фрукты — чернослив, бананы), применения гипотензивных препаратов (резерпин, дибазол, апрессин, гипотиазид).

При развитии у ребенка явлений острой сердечной недостаточно­сти показано в/в введение 0,1-0,2 мл 0,05%-ного раствора строфантина в 20%-ном растворе глюкозы, затем можно применять дигоксин. Сульфат магния применяют как успокаивающее и сосудорасширяющее средство (0,2 мл 25%-ного раствора на 1 год жизни).

Небольшие отеки не требуют специального лечения, при остром гломерулонефрите следует воздержаться от применения диуретических средств. Мочегонным эффектом обладают производные пуринового ряда (диуретин, теофиллин), соли кальция (глюконат), хлорид калия.

При значительных отеках назначают дихлотиазид (гипотиазид) — вна­чале 25 мг, а затем 50-75 мг на протяжении 5-6 дней, фуросемид — 20-40 мг в день, этакриновую кислоту, триамтерен. При отсутствии эффек­та назначают в/м введение новурита по 0,25-0,5 мл 1-2 раза в неделю. Применяют антагонисты альдостерона — спиронолактон (альдактон). Назначают до 200 мг альдактона внутрь на протяжении 10 дней обычно в комбинации с гипотиазидом или фуросимидом. При отечно-альбумину- рической форме показано в/в введение плазмы, гемодеза (5 мл/кг). Всем детям широко назначают витамины А, группы В, С, Р.

Видео: Гломерулонефрит у детей. Обход в Клинике детских болезней 1МГМУ

Одним из наиболее эффективных методов лечения хронической почечной недостаточности является гемодиализ. За последние годы значительно повысилась эффективность пересадки почки с подбором донора по антигенам тканевой совместимости НЬА. Доказана целесообразность реабилитации больных детей в условиях местных нефрологических санаториев.

Прогноз при остром течении относительно благоприятный, при затяж­ном и хроническом течении неблагоприятный.

Профилактика гломерулонефрита и хронической почечной недо­статочности заключается в лечении хронических воспалительных очагов, исследовании мочевого осадка в каждом случае острых гнойно-воспалитель­ных заболеваний кожи, носоглотки. В настоящее время разработаны методы массового обследования детских контингентов на заболевания почек, что позволяет своевременно выявлять и лечить скрытые, латентно протекающие нефропатии.