Шизофрения

ШИЗОФРЕНИЯ — прогредиентное заболевание, характеризующееся постепенно нарастающими изменениями личности (аутизм, эмоциональное обеднение, появление странностей и чудачеств), другими негативными из­менениями (диссоциация психической деятельности, расстройства мышле­ния, падение энергетического потенциала) и различными по тяжести и вы­раженности продуктивными психопатологическими проявлениями (аффек­тивными, неврозо- и психопатоподобными, бредовыми, галлюцинаторными, гебефренными, кататоническими).

Эпидемиология, этиология, патогенез. Риск развития заболева­ния колеблется от 0,5 до 1%, причем этот показатель не зависит от нацио­нальности или расы и не накапливается в популяции с течением времени. Социальный статус и культурный уровень человека не влияют на заболе­ваемость шизофренией. У страдающих шизофренией более высокая смерт­ность от соматических заболеваний, а около 10% больных совершают суицид. Около 25% больных шизофренией злоупотребляют алкоголем или наркоти­ческими веществами. Этиология и патогенез шизофрении недостаточно изучены. Важную роль играют конституционально-генетические факторы, а также пол и возраст больных. Генетический фактор участвует в формиро­вании предрасположенности к шизофрении, и риск заболеть прямо пропор­ционален степени родства и количеству заболевших в роду. Наиболее тя­желые формы заболевания встречаются преимущественно у мужчин, менее прогредиентные — у женщин. Шизофрения, начавшаяся в юношеском возрасте, протекает более злокачественно, чем у взрослых.

По типу течения шизофренического процесса выделяют: непрерывное (психотическая симптоматика присутствует практически непрерывно — 20%), эпизодическое с прогредиентным развитием дефекта (в промежутках между психотическими эпизодами происходит нарастание негативной симптоматики — 20-25%), эпизодическое со стабильным дефектом (без на­растания негативной симптоматики в ремиссиях — 5-10%) и ремиттирующее (с полноценными ремиссиями между эпизодами — 30%)- около 20% больных выздоравливают после первого перенесенного эпизода. Выделяют также несколько основных диагностических форм шизофрении: параноидную, гебефренную, кататоническую, простую и др.

Параноидная форма. Наиболее часто встречающаяся форма шизофре­нии. Обычно начинается после 20 лет и проявляется таким нарушением мышления, как бред воздействия, преследования и отношения. Галлюцина­ции чаще бывают слуховыми (звук голоса)- типичны также императивные галлюцинации, которые могут сделать больного опасным для себя или окружающих. Обонятельные галлюцинации редки, зрительные нехарактер­ны. Часто встречается синдром Кандинского — Клерамбо — сочетание психических автоматизмов, псевдогаллюцинаций и бреда воздействия. По мере развития болезни возникают и усиливаются явления эмоционально­волевого дефекта личности. Течение параноидной шизофрении может быть эпизодическим (приступообразным) или хроническим (непрерывным). Параноидная форма наступает обычно в более позднем возрасте, чем гебефреническая или кататоническая шизофрении.

При дифференциальном диагнозе необходимо исключить эпилептичес­кие и лекарственные психозы. Следует также иметь в виду, что бред пре­следования не всегда имеет ведущее диагностическое значение в других странах и при других культуральных условиях.

При выраженной продуктивной психотической симптоматике, нарушаю­щей социально-трудовую адаптацию больного, терапию проводят только в стационаре. Применяют нейролептики с выраженным действием на бре­довой и галлюцинаторный синдромы: галоперидол, зуклопентиксол, трифтазин, пипортил.

Гебефренная (гебефреническая) форма. Начинается в подростковом или юношеском возрасте. В преморбиде такие больные часто застенчивы и одиноки. Клиническая картина характеризуется нелепой дурашливостью, грубым кривляньем, утрированными гримасами. Временами вспыхивает двигательное возбуждение- больные склонны беззастенчиво обнажаться при посторонних, на глазах у всех онанируют, бывают нечистоплотны и не­опрятны. Бредовые высказывания отрывочны и нестойки, галлюцина­ции — эпизодичны. Эта форма отличается злокачественным течением и быстро (за 1-2 года) развивается шизофренический дефект психики в форме апатоабулического синдрома (сочетание безволия с безразличием и утратой желаний).

Неблагоприятное течение и тяжесть клинической картины требуют на­значения нейролептиков с мощным общим антипсихотическим действием с достижением среднего или высокого уровня доз, а продолжение терапии в амбулаторных условиях целесообразно с применением препаратов пролон­гированного действия. Быстрое нарастание негативной симптоматики обус­ловливает использование атипичных нейролептиков (азалептин, оланзапин, рисперидон).

Кататоническая форма. Проявляется чередованием кататонического возбуждения с состоянием обездвиженности и полного молчания. Сознание во время ступора может полностью сохраняться и в последующем- когда ступор проходит, больные подробно рассказывают обо всем происходившем вокруг. Кататонические расстройства могут сочетаться с галлюцинаторно­бредовыми переживаниями, а в случае острого течения развивается оней- роидный синдром. Важным клиническим признаком могут быть эпизоды агрессивного поведения.

В плане дифференциальной диагностики следует помнить, что кататони­ческие симптомы не имеют решающего диагностического значения для шизофрении и иногда могут быть спровоцированы органическими заболева­ниями головного мозга, метаболическими расстройствами, алкогольной интоксикацией или лекарственными препаратами, а также могут возникать при аффективных расстройствах.

Лечение кататонической формы. При лечении предпочтительны ней­ролептики с мощным общим антипсихотическим действием (мажептил), либо атипичные нейролептики.

Простая форма. Проявляется такими постепенно нарастающими симп­томами, как потеря прежних интересов (друзей, хобби, развлечений), бездеятельность и безразличие ко всему, оторванность от реальных событий. Больные могут какое-то время продолжать учебу или ходить на работу, но продуктивность их быстро падает и постепенно, замыкаясь дома, никакие события не вызывают у них эмоционального отклика, а отношение к родным становится враждебным или даже агрессивным к тем, кто больше заботится о них. Нарушения мышления характеризуются внезапными остановками, «обрывами» посреди фразы (шперрунг) или «соскальзываниями» на не­ожиданную тему. Больные придумывают новые, понятные только им слова (неологизмы). Изредка встречаются эпизодические бредовые переживания или отрывочные галлюцинации. Расстройство не имеет столь выраженный психотический характер, как гебефреническая, кататоническая или парано­идная форма шизофрении. При нарастающей социальной бедности возмож­но бродяжничество. Эта форма шизофрении встречается реже предыдущих.

Диагноз простой формы устанавливают на основании следующих критериев: 1) постепенное нарастание трех перечисленных ниже признаков на протяжении не менее 1 года: а) отчетливые и стойкие изменения некоторых преморбидных личностных особенностей, проявляющиеся в сни­жении интересов и побуждений, целенаправленности и продуктивности поведения, уходе в себя и социальной изоляции, б) негативные симпто­мы — апатия, обеднение речи, снижение активности, отчетливое уплощение аффекта, пассивность, недостаток инициативы, снижение характеристик невербального общения, в) отчетливое снижение продуктивности в работе или учебе- 2) отсутствуют признаки деменции или иного органического поражения мозга.

Лечение проводят чаще в условиях дневного стационара или амбу­латорно. Назначают в малых дозах галоперидол, трифтазин. Наличие негативных расстройств требует назначения преимущественно нейролепти­ков со стимулирующим действием или атипичных нейролептиков. Возможно применение пролонгированных препаратов.

Дифференциальный диагноз проводят с симптоматическими психозами, маниакально-депрессивным психозом, реактивными состояниями, неврозами и психопатиями. Диагностику шизофрении облегчают наличие постепенно или ступенеобразно нарастающих изменений личности, а также нарушения мышления, бредовые идеи абстрактного, метафизического содер­жания, явления психического автоматизма, кататоногебефренная симпто­матика.

Прогноз остро возникающих и протекающих с бурной психотической симптоматикой приступов болезни более благоприятный, чем при затяжном течении с нарастающей апатией и падением энергетического потенциала, с преобладанием в клинической картине систематизированного бреда, стой­кого галлюциноза, кататоногебефренных расстройств. Все большее примене­ние находит новое поколение так называемых атипичных антипсихотиков (лепонекс, рисперидон, оланзапин и сероквель), которые лишены недостат­ков классических нейролептиков и способны воздействовать даже на не­гативную симптоматику. При поддерживающей терапии психотропными средствами, профилактическом применении солей лития и финлепсина и осуществлении мероприятий по социально-трудовой адаптации прогноз улучшается. Распространенное мнение о неизбежном появлении дефектного состояния при шизофрении ошибочно. В некоторых случаях, частота кото­рых варьирует в разных популяциях и культурах, выздоровление может быть полным или почти полным.




Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *